Refluks (gylp)

Artiklen er udgivet november 2017.

1) Hvad er det?

Refluks er tilbageløb af maveindhold. Hos voksne, større børn samt nogle babyer kan det forårsage smerter samt evt syreskader i spiserøret, især ved længerevarende lidelse (1). De fleste gravide kender til ubehaget forårsaget af halsbrand, som skyldes tilbageløb af maveindhold, og de fleste voksne vil opleve det i løbet af deres liv. Tilbageløb opleves hos langt de fleste babyer og kaldes normalt blot gylp.

Refluks, dvs. tilbageløb af maveindholdet, skyldes, at den nedre lukkemuskel i spiserøret afslappes og dermed åbner, uden at der synkes. Det kan give samme problemer hos babyer som hos voksne, men da tilbageløb af maveindholdet er mere reglen end undtagelsen hos babyer, som udelukkende lever af flydende kost, kan der opstå misforståelser om, hvornår der egentlig er tale om reflukssygdom, eller blot gylp.

Ofte får refluks skylden for alle former for uforklarlig gråd, gylpen og uro, men der er ikke forskningsmæssigt belæg for dette (2). I denne artikel søger vi at klarlægge hvad refluks er, hvad det kan skyldes, samt hvordan det kan håndteres.

2) Gylp

Gylp er i langt de fleste tilfælde helt normalt og ses hos flertallet af børn, især i løbet af barnets første levemåneder (se mere nedenfor om GØR).

På engelsk bruges betegnelserne “happy spitters” og “scrawny screamers” ofte i folkemunde. De kan lidt løst kan oversættes til “glade gylpere” og “skrigere”. Disse udtryk henviser til, at nogle børn kan gylpe i ét væk i flere måneder, uden at udvise synderligt ubehag, mens gylpen for andre børn vil være associeret med smerte og en række andre symptomer, som tilsammen kan betyde, at barnet har brug for interventioner. I disse sidste tilfælde kan der være tale om reflukssygdom.

På dansk anvendes betegnelsen refluks om alle former for tilbageløb af maveindhold. I det følgende har vi derfor valgt at anvende de medicinske udtryk, for bedre at kunne skelne imellem normalt forekommende gylp og sygdom. I fagsprog skelner man mellem GØR (gastroøsofageal refluks) og GØRS (gastroøsofageal reflukssygdom). Vi skriver “GØR/S” i de tilfælde, hvor informationen gælder både den uproblematiske GØR og lidelsen GØRS. Den afgørende forskel mellem GØR og GØRS er, hvorvidt barnet er i trivsel - det vil sige, at barnet tager på, spiser uproblematisk og følger de alderssvarende milepæle for udvikling (2).  

3) Refluks (GØR)

GØR er, som beskrevet, en fysiologisk tilstand, hvor maden løber tilbage i spiserøret og resulterer i, at barnet gylper (2). Børn, der har GØR, er oftest “glade gylpere”, og den store hovedpine her er meget ofte vasketøjsbunken, der vokser og vokser. Børn med GØR tager på, sover ofte fint om natten og er i det hele taget ikke plaget af at gylpe. GØR aftager med alderen for de fleste børn. Ét studie fandt, at 73 % af nyfødte gylpede én eller flere gange om dagen den første måned, mens det gradvist faldt til kun at være gældende for 50 % af børnene ved 5 måneder og 4 % ved 12 måneder (3).

4) Reflukssygdom (GØRS)

GØRS dækker over problematiske og smertefulde symptomer i forbindelse med tilbageløb af maveindhold. Det er en udbredt lidelse blandt voksne, og i de senere år behandles flere spædbørn også for det - se mere om medicinsk behandling længere nede. Lidelsen kan skyldes alene at den nedre lukkemuskel i spiserøret endnu ikke er tilstrækkeligt “stram”, men det kan også skyldes fx overproduktion og komælksproteinallergi - se mere længere nede.

4.1) Konsekvenser af GØRS:

Smerter
Børn med GØRS har meget ofte brug for særlig opmærksomhed på flere fronter. S’et henviser til, at tilbageløbet af maveindhold påvirker barnets almene tilstand, og der er altså her tale om en lidelse og ikke blot uproblematisk gylp (4). Børn med GØRS vil, i modsætning til børn med GØR, vise tegn på ubehag og ofte græde i forbindelse med gylp. Dette skyldes, at syren i maveindholdet irriterer spiserøret samt luftvejene.

Luftveje
Udover gylp og smerter i forbindelse med tilbageløb følger en række andre symptomer også, herunder dårlig vækst, risiko for vejrtrækningsrelaterede sygdomme (da der er risiko for aspiration, dvs. at noget af væsken løber ned i luftvejene) såsom astma og lungebetændelse, samt blodigt opkast som følge af inflammation i spiserøret (2). Inflammationen fremkaldes af syre i spiserøret, der ikke tåler det, i modsætning til mavesækken.

Ofte snakker man også om, at hoste og hvæsen kan relateres til GØRS, og børn med GØRS vil ofte hoste indimellem måltiderne (5). Børn med GØRS har også tit fordøjelsesbesvær (2).

Et andet symptom, som ofte tilskrives GØRS, er dårlig ånde hos både voksne og børn (6). Sammenhængen skyldes sandsynligvis netop, at den slappe lukkemuskel muliggør, at tarmluft og maveindhold kommer op i spiserøret og munden og dermed producerer den dårlige lugt.

Spisning
Forældre til børn med GØRS vil ofte opleve, at spisesituationen kan være en udfordring. Dette kan både skyldes generelt ubehag samt smerter i forbindelse med tilbageløb og passage af mælk pga. inflammeret spiserør. Se mere om hvad man kan gøre selv længere nede.

Fordi nogle stillinger giver ubehag og trykken på maven, kan man ved børn med GØRS opleve, at de enten under amning eller fx i søvne forsøger at strække sig bagud - det man ofte refererer til som “at gå i flitsbue”. I relation til GØRS kan det være et forsøg på at “forlænge” spiserøret, hvorved tilbageløb lettere undgås (7). At barnet laver flitsbue under selve amningen kan også skyldes andre faktorer, herunder hurtigt eller langsomt nedløb, eller muskelspændinger der giver ubehag i den pågældende ammestilling. I mange tilfælde vil man opleve bedring ved at forsøge at lægge barnet til i en anden stilling - fx laid back, hvor barnet har bedre egenkontrol (7).  

Vægt
Børn med GØRS vil i mange tilfælde have lav vægtstigning og generelt være i dårlig trivsel. Inflammation i spiserøret, som følge af tilbageløbet af mavesyre, vil for mange børn betyde, at amningen associeres med ubehag, fordi det gør ondt, når de spiser. Børn med GØRS græder, når de er sultne, men også når de spiser, på grund af ubehag. På den lange bane kan dette have betydning for barnets vægtøgning. Anekdotisk beskrives det også, at nogle børn med GØRS udviser orale og sensoriske aversioner - dvs. at de ikke bryder sig om al berøring og reagerer på ting, der rører ved munden (bryst eller flaske).

Søvn
Børn med GØRS er oftest også mere vågne om natten end om dagen. Dette kan blandt andet forklares ved, at episoderne med tilbageløb er hyppigere, når barnet ligger vandret, hvilket resulterer i større ubehag om natten (2). Ammende til børn med GØRS oplever derfor også ofte, at amning efterspørges hyppigere om natten for at lindre. Det er imidlertid vigtigt at nævne, at hyppige opvågninger i sig selv ikke er et symptom på GØRS. Hyppige opvågninger kan ligeledes opleves i forbindelse med fx udviklingsspring, tandfrembrud eller sygdom. Det er endvidere normalt for spædbørn at vågne flere gange i løbet af natten med behov for amning. Det kan du læse om i vores wiki om søvn.

Gråd:
Gråd er ikke i sig selv et symptom på GØRS, selvom dette ofte antages. Gråd kan have mange andre årsager, som kan søges afklaret, inden der anvendes medicinske interventioner imod GØRS.

Bemærk: De beskrevne symptomer bør ikke stå alene, når man overvejer hvorvidt ens barns kan have GØRS - symptomerne bør i stedet anskues som en del af et samlet billede, hvor det overordnede symptom på GØRS er generel dårlig trivsel, herunder lav vægtstigning og problematiske spisesituationer.

4.2) Årsager og risikofaktorer for GØRS

Som nævnt i indledningen forårsages både GØR og GØRS af en afslapning i den nedre lukkemuskel i overgangen mellem mavesæk og spiserør, som altså ikke lukker så effektivt hos spædbørn som hos ældre børn eller voksne (4). Derudover kan man pege på, at børn anatomisk set er mere “kompakte”, hvilket betyder, at afstanden mellem spiserøret og mavesækken er mindre. I praksis skal der dermed ikke så meget til før mavesækken “løber over”. Der findes dog også en række risikofaktorer ift. at udvikle henholdsvis GØR og GØRS.

Forstoppelse hos spædbarnet (som fx kan forårsages af reaktioner på allergener i den ammendes kost) kan også betyde, at modermælken hurtigere kommer op, fordi barnets kompakte kropsbygning betyder, at afføring i tarmene efterlader mindre plads end normalt (2,8). Flydende kost (for babyer under 6 mdr.) betyder også, at maden nemmere kommer op igen (9), men også andre faktorer kan spille ind på mængden af gylp. Hvordan barnet sidder eller ligger har betydning (10), og et meget hurtigt flow af mælk fra bryst eller flaske øger også gylpen - se mere under “hvad kan man selv gøre?”.

Præmaturitet og neurologiske forstyrrelser kan også spille en afgørende rolle ift. udviklingen af GØR/S (9). For tidligt fødte børn, samt børn med neurologiske problemer, kan have lav tonus, hvilket vil sige, at deres muskler generelt er mere “slappe”. Dette gælder derfor også lukkemusklen i spiserøret, hvorfor risikoen for at udvikle GØR/S er større hos disse børn.
Forekomsten af GØR/S er lavere blandt børn, der ammes (11).

Samlet set kan man altså pege på følgende risikofaktorer (9,10):  

• Ingen amning
• For tidlig fødsel
• Neurologiske forstyrrelser
• Forstoppelse

Derudover kan komælksproteinallergi og overproduktion have stor betydning for udvikling af symptomer på GØRS - se mere nedenfor.

4.3) “Silent Reflux Disease”

“Silent Reflux Disease”, hvor maveindholdet kommer op i spiserøret, uden at barnet gylper, kan give samme risiko for syreskader og aspiration. “Silent Reflux Disease” er, på grund af sit udtryk, sværere at udrede og diagnosticere, og kikkertundersøgelse ved en specialist er oftest nødvendigt, for at kunne stille en endelig diagnose (12). Følgende symptomer bør give anledning til en udredning: generel manglende trivsel, herunder lav vægtstigning, hvæsen, vedblivende hoste, aspiration, apnø, pibende vejrtrækning, gentagne luftvejsinfektioner, opstød uden gylp, samt problemer med spisesituationer - både ved bryst og flaske.

Ligesom ved GØRS kan tiltag med fokus på den ammendes kost og faktorer omkring amningen have lindrende effekt hos spædbarnet med “silent reflux disease”.

4.4) Overproduktion og komælksproteinallergi

Disse to årsager til symptomer på GØRS antages at være så hyppigt forekommende, at vi har valgt at fremhæve dem her.

Allergi og intolerance:
Ved allergi eller intolerance overfor mælkeprodukter i den ammende kost (eller fx gluten, soja eller æg), vil nogle børn også reagere ved at gylpe (9,10,13). Nogle forældre beskriver, hvordan deres spædbørn næsten gylper uafbrudt efter en bolle med smør eller en kop kaffe. Det er vigtigt her at understrege, at der er tale om allergi overfor komælksprotein, og altså ikke laktose - det er uhyre sjældent, at spædbørn ikke kan tåle laktose. Allergi kan ligeledes påvirke fordøjelsen, så barnet enten er forstoppet eller har meget slimet og grøn afføring. Derudover vil nogle børn med allergi også tage meget langsomt på og generelt udvise tegn på ubehag, fordi de fx har mavekneb. Disse børn kan nemt antages at have GØRS ud fra symptomerne.

Den nemmeste måde at finde ud af, om der er tale om allergi, er ved at udelukke allergene produkter fra kosten, og det er også behandlingen for problemet (14). Det er vigtigt at udelukke skjulte allergener også - dvs. læse på varedeklarationer samt spørge ind til ingredienser. Mange oplever bedring allerede efter 3-5 døgn, men i nogle tilfælde kræves der længere tid. Det anbefales at udelukke én fødevare ad gangen i 2-4 uger. Det kan være en god idé at føre en dagbog, da man på den måde kan få overblik over, hvad man har spist, og hvordan barnet har reageret.

Overproduktion:
En meget høj produktion kan gøre, at baby gylper meget pga den store mængde luft, der sluges under amning, samt den store mængde mælk, der ofte kommer meget hurtigt (5). Store måltider øger risikoen for refluks ved simpelthen at øge presset fra maven på lukkemusklen i spiserøret, og derfor anbefales mindre, hyppige måltider som alternativ til store, mere sjældne måltider. Ved overproduktion kan det også ske, at barnet får rigtig meget laktose i den første mælk, som kan forårsage skummende afføring og oppustet mave samt gråd, fordi mængden overstiger barnets evne til at nedbryde den (15). Friamning, hvor man følger babys tegn, fremfor skemaamning (hvor der ammes efter klokken og ikke babys tegn), kan minimere forskellen mellem eftermælk og formælk. Se mere under “hvad kan man selv gøre?”.

5) Hvordan diagnosticeres GØRS?

Har man mistanke om, at ens barn lider af GØRS, bør man søge læge for at få barnet udredt. Lægen kan undersøge for GØRS på flere måder, herunder ved udførelse af pH-målinger, gastroskopi eller biopsi fra spiserøret (4). Oftest diagnosticeres barnet dog baseret på komplet sygdomshistorik og symptomer, samt ud fra hvorvidt medicinsk behandling af refluks har en effekt. Udredningen skal foregå hos speciallæge (9). Se også afsnittet “Andre årsager til gylp”.

6) Hvad kan man selv gøre?

For børn med GØRS er der sjældent én løsning, og sjældent den samme løsning fra barn til barn. Målet er at opnå en tilfredsstillende vægtøgning, samtidig med at symptomerne lindres og eventuel inflammation i spiserøret behandles.  
Nedenstående tiltag kan man selv arbejde med for at afhjælpe smerter og ubehag og gøre amningen til en god oplevelse.

6.1) Strategier vedrørende amning (10)

• Problemer med sutteteknik (forårsaget af uhensigtsmæssig ammestilling, muskelspændinger efter fødslen, eller evt. stramt tungebånd), hvor barnet måske glider af brystet, “klikker” og som følge deraf sluger meget luft, kan give symptomer, som minder om GØRS. Afhjælpning af disse problemer kan derfor med fordel være første sted, der kan sættes ind.
• Overproduktion og kraftigt nedløb kan også medføre, at der sluges meget luft. Hvis GØR/S symptomerne skyldes, at mælken løber meget hurtigt (5), kan man aktivere nedløbet og lade det første mælk løbe ud i en gylpeklud, før baby lægges til brystet, og dermed undgå, at barnet har svært ved at følge med i flowet (16).
• Det kan være en hjælp, at barnet får positive associationer med brystet. Hud mod hud, mave mod mave, er en rigtig god måde at være tæt med barnet og stimulere de medfødte reflekser, som faciliterer amning.
• For nogle hjælper det at amme i bevægelse, fx i slynge, på en pilatesbold eller blot i armene, mens man går rundt.
• Liggende amning, hvor barnet har hovedet en smule hævet, kan være en god løsning for nogle.
• Når barnet sutter uden at få mælk (non-nutritive sucking), fx hvor barnet får mulighed for at sove med brystet i munden, kan det også virke lindrende, fordi spyttet der dannes i barnets mund undervejs, virker syreneutraliserende. Drømmetåre, hvor barnet sover, vil ofte være der hvor barnet sutter for beroligelse og lindring.
• Hvis GØR/S skyldes allergi eller intolerancer overfor fødevarer i den ammendes kost, hjælper det som tidligere nævnt at eliminere allergenerne (10). Det kan fx være mælkeprodukter, gluten eller æg. Se mere under “overproduktion og komælksproteinallergi” længere oppe.

6.2) Generelle strategier

(for både babyer der ammes, og babyer der får flaske)

• Børn med GØR/S bryder sig sjældent om at få trykket maven sammen - det kan fx være ved at sidde i autostole eller skråstole, eller at blive holdt på en måde, hvor trykket i maven øges og risikoen for tilbageløb stiger.
• Behandlinger hos kiropraktor, kraniosakral-terapeut eller osteopat med speciale i spædbørn kan også bidrage til lindring hos nogle børn (17, case study).
• Amning eller flaskegivning, hvor barnet ikke ligger fladt, men har hovedet hævet over niveau med maven, kan gøre en forskel.
• At undlade at lægge barnet fladt i 20-30 minutter efter en amning eller flaske kan også hjælpe ift. tilbageløb (10).
• Hud mod hud virker også stabiliserende på barnet og beroligende for både den ammende og barn, og kan praktiseres på alle tidspunkter af dagen - i sofaen, i sengen, i badet, i den gode lænestol eller i slynge, vikle eller bæresele.
• Små, hyppige måltider med reduceret “flow” af mælk kan gøre en stor forskel for børn med GØR/S, ligesom længerevarende måltider med pauser kan hjælpe (10, 18). Fordi pladsen omkring mavesæk og spiserør er så trang, vil hyppige måltider automatisk sikre, at barnet spiser mindre ad gangen, hvilket giver mindre risiko for tilbageløb. Store måltider øger risikoen for tilbageløb - at holde barnet til store måltider ved at skemalægge amning, som vi ofte hører anbefalet, kan resultere i GØRS-symptomer, uden at GØRS nødvendigvis er til stede (9). Friamning, hvor barnet ammes efter “cue”, vil i mange tilfælde sikre, at store måltider undgås, og det samme kan søges praktiseret for barnet, der får flaske. Se også længere oppe om overproduktion.
• Forstoppelse øger risikoen for GØR/S episoder pga trykket fra tarmen, og det er derfor vigtigt at undgå. Amning er afførende, og hyppig amning kan hjælpe med at sørge for et godt flow i tarmene, så der ikke lægges yderligere tryk på mavesækken. Får barnet modermælkserstatning, er det vigtigt at behandle forstoppelse, hvis barnet lider af GØRS.

OBS: Ofte anbefales det at give barnet grød, eller at give modermælk eller modermælkserstatning, der er opblandet med fortykningsmidlet johannesbrødkernemel. Anbefalingen er baseret på en antagelse om, at en tykkere konsistens vil lægge et “låg” på maveindholdet, således at barnet oplever færre tilbageløb. Fordi tilbageløbet ikke kun skyldes madens konsistens, men også en slap lukkemuskel, er man imidlertid ikke garanteret nogen effekt, og grøden eller den fortykkede mælk risikerer i stedet at optage pladsen for modermælk og vigtige næringsstoffer (19).

7) Medicinsk behandling

Den typiske medicinske behandlingsform er syrepumpehæmmende medicin (PPI), som skal reducere produktionen af mavesyre. Oftest anvendes der ved især spædbørn en “trial and error”-tilgang, hvor man forsøger sig frem med medikament og dosis. Der er endnu ikke dokumenteret effekt ved medicinen på reflukssygdom (9).

Den meget udbredte brug af medicinen til både børn og voksne, betyder at der forskes intensivt i bivirkninger ved præparaterne. Omfattende igangværende studier peger på øget risiko for knoglebrud (undersøgelser af børn) og mavekræft (undersøgelser af voksne) ved længerevarende brug af syrepumpehæmmere (20,21).

Alternative metoder til at lindre barnets ubehag kan findes ved at foretage en række ændringer omkring kost og amningen som beskrevet ovenfor.

8) Fremtidsudsigter

For de fleste børn med GØR vil gylpen aftage med alderen (2). Dette sker fx i forbindelse med, at barnet begynder at være mere oprejst. Som før nævnt fandt ét studie, at blot 4 % af de deltagende børn gylpede ved 12 mdr (3).

Blandt børn, der får konstateret GØRS, anslås det, at den største forekomst af symptomerne ses omkring 4-måneders alderen (50 %), hvorimod kun 5-10 % på 12 måneder udviser symptomer (10).

9) Andre årsager til voldsom gylp

Opkastninger:
Det er vigtigt at skelne mellem gylp og opkast - oftest er det relativt nemt at skelne med udgangspunkt i mængden. Derudover er det ofte en smule voldsomt, når barnet kaster op. Kaster barnet op, bør man altid kontakte lægen.

Følgende lidelser er sjældne, men da et af symptomerne på dem er voldsom gylpen, vil vi også nævne dem her.

Pylorusstenose:
En anden årsag til tilbageløb kan være pylorusstenose (22), som er en fortykkelse af udgangen af mavesækken. I praksis betyder det nedsat tømning af mavesækken til tarmen, fordi passagen fra mavesæk til tarm bliver meget smal og i nogle tilfælde for smal til, at maden kan passere fra mavesæk til tarm. Som et resultat heraf vil barnet kaste maden op, fordi der ikke er plads. Tilstanden opstår oftest i ugerne efter fødslen (2-8 ugers alderen). Symptomerne er opkast som gradvist bliver kraftigere henover en periode, indtil barnet har eksplosive opkastninger i forbindelse med måltider. Diagnosen kan stilles af egen læge og behandlingen kan både være medicinsk og operativ.

Tarmvagination:
Tarmvagination kan også give symptomer som voldsom opkast som følge af, at tarmen trænger sig ind i sig selv og nærmest forsøger at “fordøje” sig selv (23). Sammen med opkastninger ses også ofte blod og slim i afføringen, og barnet reagere ofte ved at skrige. Tilstanden er akut, og ved invagination indlægges barnet. Behandlingen kan være at sprøjte luft, saltvand eller klyx op i endetarmen for at hjælpe tarmen til at folde sig ud. Et operativt indgreb kan dog også være nødvendigt i nogle tilfælde. Tilstanden ses oftest hos børn fra 3 mdr til 2 år.

Mellemgulvsbrok:
Mellemgulvsbrok eller spiserørsbrok kan også være årsag til reflukssymptomer med tilbageløb og smerter som følge af en svækkelse af lukkemusklen mellem spiserør og mavesæk (24,25). Ved mellemgulvsbrok glider den øverste del af mavesækken op gennem mellemgulvet og op i brysthulen. Tilstanden er relativt sjælden blandt spædbørn og ses oftest blandt voksne over 50.

Hirchsprungs sygdom:
Derudover kan opkast også forekomme som følge af Hirschprungs sygdom, som blandt andet karakteriseres ved, at barnet ikke har afføring i de første døgn efter fødslen (26).

Artiklen er skrevet i samarbejde mellem frivillige på Ammenet, og er redigeret af IBCLC'er blandt de frivillige.