Brystbetændelse

 

Hvad kaldes brystbetændelse og hvad gør ikke?

Flere steder diskuteres det, hvad der kan kaldes brystbetændelse og hvad der ikke kan, om brystbetændelse kun kan finde sted med infektion eller om den også kan forekomme uden. Vi har her på ammenet.dk valgt at følge WHO’s kategorisering af mastitis, da hver kategori kræver forskellig grad af behandling. Se eventuelt mere i wiki’en Hvad er brystbetændelse og hvad er ikke? .

Brystbetændelse er en inflammation af brystvævet. Mastitis, som er den medicinske betegnelse for inflammation af brystvævet, inddeles af WHO i følgende kategorier: 

  • Brystbetændelse uden infektion (inflammation uden infektion)
  • Brystbetændelse med infektion (inflammation med infektion)


Tilstoppede mælkegange kan afhjælpes alene ved forbedret amning, hvor brystbetændelse uden infektion kræver supplerende udmalkning ved siden af amningen. Brystbetændelse med infektion kan kun behandles effektivt ved forbedret amning, supplerende udmalkning og samtidig antibiotika-behandling.

OBS!
Hvis man i tilfælde af brystbetændelse uden infektion ikke supplerer amningen med effektiv udmalkning, risikerer man, at tilstanden udvikler sig til brystbetændelse med infektion. Ved brystbetændelse med infektion kan manglende udmalkning betyde, at tilstanden udvikler sig til en brystbyld.

 

Hvad er brystbetændelse så?

Brystbetændelse er en inflammation af brystvævet. Inflammationen er kroppens reaktion på en infektion eller en irritation i brystvævet. Den er således ikke nødvendigvis forårsaget af en infektion, selv om sundhedspersonalet ofte ser brystbetændelse som synonym med infektion.

De to hovedårsager til brystbetændelse er tilstoppede mælkegange og infektioner. Tilstoppede mælkegange er normalt hovedårsagen. De kan følges af en sideløbende infektion, men ikke nødvendigvis. Tilstoppede mælkegange kan også udvikle sig til en infektion, da mælken kan de give optimale betingelser for bakteriel vækst når den står stille i de tilstoppede mælkegange.

En alvorlig komplikation som kan komme i forlængelse af brystbetændelse er brystbylder.

 

Epidemiologi

Under 10 % af ammende kvinder på verdensplan oplever brystbetændelse, men hvis man ser på vesten alene er hyppigheden helt oppe på 20 %. Dette fordi amning og specielt [[nodetitle:fri-amning]] ikke er lige så udbredt i vesten som i resten af verden (1).

Langt hovedparten af tilfældene af brystbetændelse sker i anden og tredje uge efter fødslen. 74-95 % sker i løbet de første 12 uger. Brystbetændelse kan dog forekomme på alle tidspunkter i ammeperioden.

 

Infektion

De bakterielle organismer
De mest sete bakterier ved brystbetændelse med infektion er Staphylococcus aureus og Staphylococcus Albus. Escherichia coli og Streptococcus, ses også. En mere sjælden infektion er Mycobacterium tuberculosis. Selv i lande hvor der ses epidemier af tuberkulose, findes M. tuberculosis kun i omtrent 1 % af tilfældene. Bakteriespektret ved infektion er ofte meget lig det, der findes naturligt på huden.

Bakterier kan sagtens findes i symptomfri bryster. Ifølge WHO kategoriseres brystbetændelse da heller ikke ud fra tilstedeværelsen af bakterier i mælken, men ud fra antallet af bakterier i mælken. En mælkeprøve, hvor bakteriekolonier optælles, kan dog være svær at anvende til diagnosticering af infektion, da mælken ved udmalkning meget let kontamineres af bakterierne på huden. Trods omhyggelig tilgang risikeres, at kun 50 % af mælkeprøverne er sterile.

Bakterier i mælken behøver således ikke at betyde, at der er en infektion i brystet , heller ikke selv om bakterierne stammer fra mælken og ikke huden.

Deling af bakterier mellem mor og barn
Bakteriel kolonisering af bryst og spædbarn er en naturlig og nødvendig proces, som sker kort efter fødslen, hvis moren er i tæt kontakt med barnet. Barnets næsesvælg og brystets mælkegange koloniseres. Ved den tætte kontakt med barnet overføres morens bakterier fra hud og luftveje til barnet. Bakterierne etablerer sig hos barnet, hvorefter de sygdomsfremkaldende bakterier hæmmes. Denne proces kaldes bakteriel interferens og anvendes bevidst til at forebygge og kontrollere mere smitsomme former for Staphylococcus Aureus.

På grund af delingen af bakterier er muligheden for amning og tæt mor-barn-kontakt umiddelbart efter fødslen den mest naturlige metode til at forebygge infektioner, inklusive infektioner der leder til brystbetændelse. Det har længe været kendt at spædbørn, der opholder sig hos deres mor, har mindre infektionsrisiko end børn som er adskilt fra deres mor.

Epidemisk brystbetændelse
Epidemiske infektioner sker hovedsageligt på hospitalerne og er i dag sjældne. Sådanne epidemier var oftere forekommende i tidligere tider, da børnene lå på store stuer på fødegangene, den skemalagte amning var standard og hospitalerne samtidigt ikke havde samme rengøringsmuligheder som i dag.
Ved hospitalsindlæggelse er det vigtigt at være ekstra omhyggelig med håndhygiejnen for at minimere infektionsrisikoen. Desinfektion efter håndvask er nødvendig, særligt for sundhedspersonalet, der er i berøring med mange kvinder.

Infektionens vej
Hvordan infektioner kommer ind i brystet er usikkert, men flere er foreslået: gennem mælkegangene, via blodet og gennem sår og revner på brystvorte rne.

Se mere i følgende afsnit om: Årsager til brystbetændelse.

 

Årsager til brystbetændelse

Brystbetændelse uden infektion
Hovedårsagen til brystbetændelse uden infektion er utilstrækkelig tømning af brystet og deraf følgende tilstoppede mælkegange . Tages der ikke hånd om de tilstoppede mælkegange, kan de udvikle sig til brystbetændelse.

Hvis mælken ikke fjernes fra et bestemt område af brystet, sløves mælkeproduktionen fra dette område. Denne proces kan tage fra et par dage til 2-3 uger. I mellemtiden kan den stillestående mælk forårsage en inflammatorisk respons i brystet. Det er denne inflammation, der er ansvarlig for de symptomer, som ses ved brystbetændelse.

Modermælken indeholder en række immunstoffer, der normalt omtales i kraft af deres evne til at styrke barnets immunforsvar gennem amning. Disse immunstoffer har også en gavnlig effekt for moren, da de beskytter brystet mod infektion. Ved inflammation danner kroppen yderligere immunstoffer, hvorved risikoen for, at en infektion kan etablere sig i de tilstoppede mælkegange, mindskes.

En del af den inflammatoriske respons er, at den normale barriere mellem mælkekirtlerne og det omkringliggende brystvæv, åbner sig. Endotelcellerne, som normalt udgør den uigennemtrængelige barriere, krymper, hvorved substanser fra plasma kan passere ind i mælken (Blodet består af blodceller og den væske, de flyder rundt i, kaldes plasma). Da trykket i mælkegange og mælkekirtler samtidigt stiger, kan substanser fra mælken ligeledes bevæge sig ud i det omkringliggende brystvæv og herved forårsage en inflammatorisk respons i det omkringliggende brystvæv.

Åbningen af transportvejen mellem cellerne resulterer i en ændring af mælkens sammensætning. Indholdet af natrium og klorider (salte) stiger, og indholdet af laktose (mælkesukker) og kalium falder. Heraf følger at smagen af mælken ændres og bliver mere salt og mindre sød. Den salte smag er som regel midlertidig, varende omkring en uge, men tømmes brystet vedvarende ikke tilstrækkeligt, forbliver mælkegangene tilstoppede og smagen varer ved. Denne tilstand er dog reversibel og efter næste graviditet kommer den normale funktion tilbage af sig selv. Afviser barnet brystet helt, er det derfor vigtigt at malke ud, så brystet tømmes effektivt. Mælken kan smides ud, hvis barnet ikke bryder sig om smagen.

Brystbetændelse med infektion
Hovedårsagen til brystbetændelse er som sagt utilstrækkelig tømning af brystet, men ved brystbetændelse med infektion, skal den bakterielle vækst af mikroorganismer i brystet være så stor, at der er en infektion til stede. Infektion kan komme indefra (pga. stillestående mælk), såvel som udefra (gennem sår og revner).

Årsager kan være:

  • Tidligere brystbetændelser


Hvis tilstoppede mælkegange ikke afhjælpes, kan disse udvikle sig til brystbetændelse med infektion, hvis de immunologiske faktorer i modermælken og den inflammatoriske respons derved overvindes. Frisk modermælk er normalt et dårligt medie for bakterievækst, og for at en reel infektion skal forekomme, skal der være omstændigheder til stede, som stopper den normale hindring af bakterievæksten. Ved amning tømmes mælkegangene, og flowet gennem disse vasker under normale omstændigheder bakterievækster ud af brystet. Ineffektiv tømning af brystet skaber derfor gode betingelser for bakteriel vækst, og dermed kan brystets eget forsvar mod infektion overvindes.

En mere åbenlys årsag til brystbetændelse er sår og revner på brystvorterne. Disse giver en direkte indgangsport til udefrakommende infektioner.

Tidligere brystbetændelse kan også være årsagen, hvis ikke denne er behandlet tilstrækkeligt.
Sammenhæng mellem svampeinfektion og brystbetændelse, især tilbagevendende brystbetændelse, ses ofte. Brystbetændelse på grund af candida ses hos diabetikere, men er meget sjældne. Det er mere sandsynligt, at det er den beskadigede brystvorte (pga. svampen), der er årsag til infektionen, eller ubehandlede tilstoppede mælkegange, der opstår, hvis mor bliver tilbageholdende med amning på grund af smerter. Svampeinfektioner følger ofte en antibiotikabehandling og er derfor ofte konsekvensen af brystbetændelse, frem for årsagen til brystbetændelse.

Der er dog delte meninger om, hvordan en infektion i brystet kan opstå. Ifølge Sundhedsstyrelsen forudsætter en bakteriel infektion, at mikroorganismerne trænger gennem hudens beskyttende barriere og derefter formerer sig trods kroppens immunforsvar (2), hvorimod WHO også nævner muligheden for bakteriel vækst i stillestående mælk.

Tilbagevendende brystbetændelse
Tilbagevendende brystbetændelse kan komme som følge af utilstrækkelig behandling af tidligere brystbetændelse, eller blot på grund af en dårlig ammeteknik. Tilbagevendende brystbetændelse ses også ofte ved [[nodetitle:svamp]] einfektioner, da disse ofte følges af sår og revner på brystvorte rne, samt betyder at moren kan blive tilbageholdende med at amme grundet smerter.

Af og til er der en bagvedliggende årsag til at brystet kontinuerligt tømmes utilstrækkeligt, for eksempel abnormiteter i mælkegangene (arvæv, en cyste eller en tumor). Sådanne skal identificeres og behandles efter omstændighederne.

 

Diagnosticering

Diagnosticering af brystbetændelse med eller uden infektion ved hjælp af optælling af celler og bakteriekolonier i mælkeprøver har vist sig ofte at være unøjagtig, da mælkeprøven let forurenes med bakterier fra brystets hudoverflade. Ligeledes kan der være tvivl om, hvorvidt mælken kommer fra det inficerede område af brystet (2). I stedet anbefales det at se på morens symptomer.

Hvis der er en infektion, kan det dog være en god ide at tage en mælkeprøve, så bakteriearten kan bestemmes og den rette form for antibiotika benyttes.

Se mere i afsnittet om: Behandling.

 

Symptomerne

Tegnene på brystbetændelse med infektion kan være praktisk taget umulige at adskille fra tegnene på brystbetændelse uden infektion.

Brystbetændelse rammer som regel kun et bryst. Symptomerne kan komme pludseligt.

Lokaler symptomer
De lokale symptomer er de samme som ved tilstoppede mælkegange , men som regel er smerterne, hævelsen og rødmen mere intens. Undersøgelser viser dog, at op mod en tredjedel til halvdelen af alle tilfælde af brystbetændelse kun har lokale symptomer og altså ingen feber eller utilpashed.

  • Kileformede opstemmede områder i nærheden af tilstoppede mælkegange
  • Ømhed, varme, hævelse og/eller rødmen
  • Materier i mælken kan forekomme
  • Amning på det ramte bryst kan være smertefuld, specielt ved nedløbet
  • Røde streger kan strække sig ud fra det berørte område af brystet
  • Udmalket mælk kan se ujævn, klumpet, ”gelatine-agtig” eller senet ud. Mælken kan sagtens drikkes af barnet
  • Mælken kan få en mere salt smag på grund af forhøjet natrium og kloridindhold (salte). Nogle børn vil, som en følge heraf, afvise brystet. I så tilfælde er udmalkning af yderste vigtighed
  • Mælken kan i nogle tilfælde indeholde slim, puds eller blod


Almensymptomer
De typiske almensymptomer er feber på 38,5 °C og derover, kuldegysninger, influenzalignende tilstand, generel utilpashed.

Tegn på infektion
Klinisk set kan det være praktisk taget umuligt at se forskel på en brystbetændelse med og uden infektion, men tegnene på infektion kan være (1):

  • Begge bryster er ramt
  • Beskadiget hud på brystvorten med tydelige tegn på infektion
  • Puds eller blod i mælken
  • Røde streger der strækker sig ud fra det berørte område af brystet
  • Pludselig temperaturstigning
  • Symptomerne kommer pludseligt og voldsomt


Risikoen for infektion er ligeledes forhøjet, hvis man for nylig har været indlagt på hospitalet eller barnet er mindre end 2 uger gammel.

 

Forebyggelse

Brystbetændelse er i høj grad muligt at forebygge, hvis man er opmærksom på tegnene på tilstoppede mælkegange og ikke lader stå til overfor for eksempel mælkeknuder, overspændte bryster og ømme brystvorter. Ofte vil man opleve smerter i brystet eller brystvorten i en hel uge op til at tilstanden udvikler sig til brystbetændelse, hvorfor opmærksomhed på de tidlige tegn må tilrådes (2).

Da alle rådene for forebyggelse af tilstoppede mælkegange også er gældende for forebyggelse af brystbetændelse, henvises der til kapitlet om forebyggelse af tilstoppede mælkegange i wiki’en herom.

Efter fødslen
Ved fødslen er det essentielt at amning påbegyndes så hurtigt som muligt efter fødslen - ikke kun for at minimere risikoen for tilstoppede mælkegange, men også for at mor og barn kan dele bakterier, hvorved risikoen for infektion mindskes (se afsnittet om Infektioner). Af samme årsag er det også vigtigt, at mor og barn ikke adskilles efter fødslen.

På hospitalet
Ved hospitalsindlæggelse er det vigtigt at være ekstra omhyggelig med håndhygiejne for at minimere infektionsrisikoen. Desinfektion af hænderne, særligt på sundhedspersonalet, er nødvendig, da eksponeringen af infektiøse bakterier er høj.

 

Behandling

Tilfælde af brystbetændelse skal behandles prompte. Sker dette ikke eller er behandlingen utilstrækkelig, er der risiko for brystbylder og tilbagefald. Behandling af brystbetændelse med og uden infektion er ens med undtagelse af, at der ved en infektion skal behandles med antibiotika.

Hovedprincipperne i behandlingen af brystbetændelse er

  • Støttende rådgivning
  • Effektiv tømning af brystet ved amning og udmalkning
  • Antibiotika
  • Symptombehandling


Støttende rådgivning
Brystbetændelse er en smertefuld og frustrerende oplevelse, som får mange kvinder til at blive rigtig sløje. Derfor er der ikke kun brug for behandling af brystbetændelsen, men også for følelsesmæssig støtte.

Det er ikke nødvendigt at stoppe med at amme ved infektion i brystet - dette vil øge risikoen for at tilstanden forværres. Misinformation herom er dog udbredt blandt sundhedspersonale. Det er sikkert at fortsætte amning, og mælken kan ikke skade barnet. Brystet vil efterfølgende få form og funktion tilbage. Herudover kan ophør af amning før moren er parat hertil være en stor følelsesmæssig sorg.

Det er besværet værd at bekæmpe for at komme gennem en brystbetændelse, men sørg for støtte og rådgivning gennem hele forløbet indtil du er helt rask.

Få hjælp til de huslige pligter – du har brug for hvile.

Effektiv tømning af brystet
Dette er den vigtigste del af behandlingen af brystbetændelse. Antibiotika og symptombehandling kan få kvinden til at få det bedre midlertidigt, men uden effektiv tømning af brystet , kan tilstanden forværres og tilbagefald kan ske på trods af antibiotikabehandling.

  • Ved brystbetændelse er det vigtigt at supplere med udmalkning ved siden af amningen, så det sikres at brystet tømmes helt


Ved brystbetændelse uden infektion falder temperaturen markant i løbet af få timer, ligesom almentilstanden hurtigt bliver bedre, så snart der er skaffet afløb fra det berørte område af brystet.

OBS!
Hvis ikke behandlingen følges af sideløbende effektiv udmalkning af brystet, er der risiko for, at du kan udvikle en brystbyld.

Antibiotika
Behandling med antibiotika er nødvendigt hvis

  • En mælkeprøve viser infektion
  • Symptomerne opstår pludseligt
  • Hvis ikke symptomerne forsvinder indenfor 12-24 timer, på trods af effektiv tømning af brystet


Staphylococcus aureus er en af de mest almindelige bakterieinfektioner, som ses ved brystbetændelse. Denne er i flere tilfælde fundet resistent overfor penicillin og ampicillin, hvorfor disse ikke anbefales som antibiotika. Resistens er ligeledes set ved methicillin, gentamycin og oxacillin.

For passende antibiotika til behandling af brystbetændelse med infektion anbefaler WHO:

  • Erythromycin, flucloxacillin, dicloxacillin, amoxacillin eller cephalexin


Ved gram-negative bakterier anbefaler de cephalexin eller amoxicillin. Hvis muligt kan det være en god ide at tage en mælkeprøve, så bakteriearten kan bestemmes og bedst mulig antibiotika benyttes.

Hvis ikke en mælkeprøve tages som standard, kan det være en god ide sørge for hvis:

  • alvorlige tilfælde som eventuelt kræver hospitalsindlæggelse
  • der ikke sker en bedring inden for to dage med antibiotikabehandling
  • der er tilbagevendende brystbetændelse


NB! Det anbefales, at antibiotikabehandling gives i 10-14 dage. Kortere behandlinger sammenholdes med højere risiko for tilbagefald.

OBS!
Da penicillin ikke kun slår de sygdomsfremkaldende bakterier ihjel, men også den normale bakterieflora i brystet , øges risikoen for [[nodetitle:svamp]] einfektion under en antibiotikabehandling. Vær opmærksom på risikoen og tag eventuelt en probiotika-kur (mælkesyrebakterier) for at holde den normale bakterieflora i brystet ved lige under antibiotikabehandling (3).

Symptombehandling
Symptombehandling alene afhjælper ikke brystbetændelse, men letter midlertidigt de symptomer som viser sig herved (fx smerter, træthed). Selv om symptombehandling ikke afhjælper betændelsen, så er denne del af behandlingen stadig en nødvendighed, da for eksempel manglende hvile, væske og næring vil kunne forværre tilstanden.

  • Hvile i sengen
    Hvile i sengen er en væsentlig forudsætning for bedring. Ud over at hvile hjælper dig ved at give kroppen ro, så er hvile i sengen med baby også alle tiders metode til at hæve hyppigheden af amninger og dermed øge tømningen af brystet.
  • Forøg væskeindtag og sørg for tilstrækkeligt med næringsrig mad til styrkelse af immunforsvar
  • Smertestillende medicin
    Som smertestillende medicin er Ibuprofen anset som det mest effektive middel. Det kan dæmpe smerterne, såvel som mindske inflammationen.  Paracetamol kan også anvendes.

 

Sikkerhed ved fortsat amning

At vedligeholde amningen ved brystbetændelse er vigtigt for både mors egen helbredelse samt for barnets helbred. At stoppe med at amme under et tilfælde af brystbetændelse hjælper ikke på morens bedring. Tværtimod er der risiko for at forværre hendes tilstand. Herudover kan ophør af amning før moren er parat hertil være en stor følelsesmæssig sorg.

Vurderer man, at der er risiko for, at barnet er smittet med infektiøse bakterier, er fortsat amning stadig at fortrække, dog med samtidig antibiotikabehandling af barnet.